歷來爲迎合權貴喜好而棄置專業規範因此造成的災難比比皆是,轟動全世界的大交通事故,如百年前的鐵達尼號郵輪撞冰山事故,以及不久前的意大利遊輪撞礁事故,到最近發生的俄國蘇愷超級噴射100型全新客機在印尼撞山事故,這幾件震驚世界的大災難,發生的真正原因歸根到底都是爲迎合權貴的喜好而引起。如果權貴事先知道因爲滿足他們小小的慾望會引起如此大的後果,最後連自己的性命也賠在裡面,一定不會贊成別人如此討好他們的。
鐵達尼號那次是世界最大最快郵輪的處女航,頭等艙中全是顯赫的達官貴人,1912年4月14日星期日出事那晚,下午7時30分鄰近航道上其他船舶發來告知冰山位置的電報,竟無法傳遞到船長之手,因爲船長正在達官貴人餐會中被邀爲餐會的貴賓。事實上該日上午九時起已陸續收到鄰近航行船舶發出冰山蹤跡的電報,平常每次收到這種電報都會照正常程序處理,也就是報務員將電報送到船長手中 ,船長見到航道上有冰山蹤跡的電報,便將電文交給當班船副,當班船副即將據報冰山位置及時間在海圖上作出標誌,並記入航海日誌,也將電文貼在海圖室(Chart Room ) 以便後續當班人員注意。但自該日下午1時42分收到他船報來冰山位置電報開始,就未照正常程序處理,那次電報員將電報送到船長手中,船長閱後即交給正在身旁他的老闆白星公司董事長看,董事長閱後便順手將電報放進自己口袋裡了,該電報因此沒有照規定送到海圖室處理。不久董事長又將此電報給一些貴賓看,有一位貴婦人在閱畢電文後向董事長說:「我想你們要把她(船)慢下來才行。」董事長回答稱:「我們不但不會減速,反而會加速,以便盡快駛過這個冰山充斥的海域。」董事長當時最關心的是這次鐵達尼號首航必須打破速度記錄,以破記錄的最短時間橫渡大西洋,此時鐵達尼號正以22.5節的全速在無月光夜晚的北大西洋向美國紐約港前進。董事長拿去的電報一直到晚餐前才被船長趁機要了回來。
船上電報房內兩位報務員忙得不可開交,無法及時將別船發來有關冰山的情報送到船長手中,報務員忙的都是達官貴人乘客的交際電報,這些電報若有耽誤,可能會引發從白星郵輪公司(White Star Line)和馬可尼無線電通訊公司( The Marconi Company ) 兩方面的上層一路向下追究過失責任。當時英、美商船上的報務員都由專職無線電通訉的馬可尼公司派任,薪水由輪船公司給付,報務員的工作要受到兩個上級機構的監督和考核。
晚間兩位報務員輪流當值,那晚船位正進到馬可尼公司設在瑞斯角(Cape Race)的海岸電台發射範圍之內,所以船上交際電報收發特別頻繁,當值的單一報務員忙得不可分身。晚上9時40分收到鄰船發出見到大量巨大冰山及大面積浮冰的電報,電文抄好後卻因忙於收發交際電報,一直到晩間11時還不能抽空送到船長手中,或徑送駕駛台轉送船長。正在此時,鄰近又有一艘「加州佬」上熟識的報務員,在鐵達尼號繁忙的通訊中插入電報,告知他的加州佬已被冰包圍住了,並不厭其煩地詳述情況。鐵達尼號的報務員被打擾得失去了耐心,竟粗暴地囘電「閉嘴!閉嘴!我正在忙,我正在和瑞斯角通訉中。」加州佬的報務員一氣之下便關機睡覺去了。
在沒有雷達年代的輪船上,前桅上都裝有一個名爲「烏鴉巢」的瞭望台,當有需要時可派水手輪班上去瞭望,通常是一班兩人,烏鴉巢中配備有雙筒望遠鏡(binoculars)兩架,銅鐘一具,並裝置直通駕駛台的電話。當鐵達尼號這次須派員到烏鴉巢瞭望時,發現烏鴉巢內應該配備的望遠鏡已不知去向,最大的可能是被船上權貴乘客借去看海景了,船長及大副在如此重要關頭也不勻出兩架望遠鏡給瞭望台的水手使用,那怕勻出一架給兩人共用也是大有幫助的,可是沒有。職位低微者的需要往往不被重視,即使是工作需要,而此工作又攸關全體的生命安全也在所不顧,這是很短視和愚蠢的。
晚間要發現遠方海上飄流的冰山最好方法是,觀察海浪拍擊冰山所產生圍繞冰山的白色泡沫浪花。這種現象在晴朗、有月光、有風、有波濤的狀況下較易察覺,可是當晚很不理想,天氣雖晴而有滿天星斗,但風平浪靜而沒有月亮,對沒有望遠鏡的瞭望者來說是有難度的。前一班的瞭望者告訴這一班的人說已嗅到空氣味道有變化,恐怕有冰山在接近了,有經驗的水手能用嗅覺在空氣中聞到𣲙山的淡水氣息。
晚上10點半氣溫降至攝氏零度以下,烏鴉巢裡的兩位瞭望水手弗里德和李勤諾冷得不時用原地跑步來禦寒,但也必須不時站穩身子看清前景。在接近半夜交班前二十分鐘,二人都神情緊張地用肉眼盯住前方一團奇怪象霧氣的東西。等到看清楚時,弗里德不由分說猛拉警鐘三下,同時用電話告知駕駛台:「冰山!就在前方。」駕駛台上當班的六副用簡潔幹練的語調回答了一聲:「謝謝。」
此時駕駛台上當班的船副除六副(6th Officer)外,還有他的上級「乙大副」(1st Officer),【註:當時像鐵達尼號這類船上航海船員編制很大,船長之下駕駛部高級船員(officers) 依次有大副(Chief Officer)、乙大副(1st Officer)、二副(2nd Officer)、三副(3rd Officer)、四副 (4th Officer)、五副 (5th Officer)、六副 (6th Officer)、七副(7th Officer)。】由於發現前方冰山時距離太近,船速又快 (22.5節),該船有三具主機,左右二具是往復式蒸汽機,中間一具是蒸汽渦輪機,每機各推動一個船尾的螺旋槳,可是中間的蒸汽渦輪機祇能向前,不能倒車,所以倒車時祇有左右兩個螺旋槳發生作用,中間的祇能停車不動,當全速向前時突然改爲倒車,船可能要好幾分鐘才能開始慢慢倒行。出事處海洋深度有一萬英尺以上,根本不可能用拋下雙錨拉住船體的方法,在這種清況下無論如何避讓都難逃碰撞,祇能盡量避重就輕。但總觀上述種種情況,本次船難根本原因就是特權惹的禍。
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意大利遊輪歌詩達協和號2012年1月13日星期五在吉廖島撞礁事故的始末,可參閱我1月30日blog上發表的〈意大利遊輪荒唐致命事故〉,或ETtoday 2月6日發表的〈意大利遊輪荒唐致命事故──兼談「郵輪」和「遊輪」〉。這次事故根本原因也是爲滿足特權者的慾望。
如將出事海面立起來看,海洋視作天空,東邊是高空,西邊是低空,吉廖島在西邊,島的東岸視作起伏的地面,歌詩達協和號的撞礁正如飛行驚險表演,猶如飛機表演向陸地俯衝,一直到快接近地面時才拉起機頭,可是拉得稍晚了些,機身擦到了地面高起來的小山,造成了悲局。下面所附的連結是該輪撞礁過程的活動紀錄,若有興趣可配合上述我發表的文字閱讀,有助了解真相。
點閱此連結後可以看到QPS (Quality Positioning Services BV) 有關這次事件的教育資料
http://www.qps.nl/display/qastor/2012/01/17/20120117_stranding
注意: 必須先點閱上面的連結,再從連結到的顯示中找下列條目來點閱,才可看到動畫。
再點閱其中Grounding Costa Concordia.wmv 條目即可連結到此活動紀錄。動畫中可以看到船在行進,圖上有經緯度標示位置,船經過的航跡上有時間標示。HDG是船首所朝的方向(Heading);COG是相對於地面的航向(Course Over Ground);SOG是相對於地面的速度(Speed Over Ground),以節(knts,每小時多少海浬)爲單位。方向以圓周度數表示,正北是0度或360度,正東爲90度,正南爲180度,正西爲270度。
或點閱其中Grounding Costa Concordia Interpolated.wmv 條目看另一型式的活動紀錄。此圖中Course 即前圖的COG;Gyro (羅盤方向) 即前圖的HDG。
還可點閱3D立體動畫Costa Concordia Jan 13 2012 3D Version.wmv
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上(5)月9日有一架俄製全新客機在印尼展示飛行 中撞山,機上45人全部罹難,究其原因也脫不了飛行員爲滿足貴客的飛行觀感所致,當然也是因爲俄國飛行員在習慣上行事都較輕率隨便且喜歡炫耀賣弄,俄國社會造成他們的飛行員對飛行規範 (usual flight protocol) 的遵守尺度較爲鬆弛。
俄國的航空安全是世界最差的,去(2011)年俄國繼續保持著世界最壞的航空安全紀錄,在這一年裡有超過100個人死於五次俄國飛機失事,這五次都發生在俄國,也都是震驚世界的空難事故,包括那次「火車頭」冰上曲棍球職業球隊全體隊員罹難的空難。前(2010)年震驚世界的波蘭總統及其多位閣員都在俄國西部死於一次俄國飛機的空難事故。這些接二連三令人難忘的意外事故,更使俄國飛機及俄國飛行員的安全可靠度惡名招彰。俄國飛行員在其本國境內執行職務時一些司空見慣的行爲,到美國也許就見得很奇特而不可容忍了,例如2008年俄國莫斯科來到紐約的一架客機,美國乘客登機後,俄國機長廣播歡迎乘客上機的說話,完全是喝醉酒的含糊音調,結果美國乘客們全體拒搭了該班飛機。
5月9日在印尼出事的那架飛機是俄國最新開發出來,巡迴向買家展示的客機,型號雖稱爲「超級噴射100型」(Superjet 100),其實並不是巨無霸式的大飛機,而是75至95座的中型客機,客艙中一個走道的兩邊,一邊三座,一邊二座。
緣起自2000年普京(Vladimir Putin) 擔任俄羅斯第二任總統時,鑒於蘇聯解體後俄羅斯航空工業的聲望大幅下滑, 便親自監督了這項超級噴射客機的開發計劃,主要目的是提升俄羅斯國家的實力形象。這架蘇愷超級噴射100型(Sukhoi Superjet 100) 飛機由俄國製造戰機聞名的蘇愷(Sukhoi) 公司設計,主要合作者爲美國的波音(Boeing) 公司。蘇愷和波音簽有中期合作契約,波音在該型飛機發展過程中擔任蘇愷的巿場、設計、證照(Certification)、製造、程式管理、售後服務等方面的顧問。除波音外,蘇蘇愷還與數十家外國廠商合作共同完成SSJ 100傑作,該機操控系統是用先進的「線傳飛控」(Fly-by-wire),兩具引擎是用法俄合營Power Jet公司所製造;國際銷售業務是由意大利和俄國合營的SuperJet 國際公司擔任。2008年5月19日完成首次試飛,整個計劃的開發成本爲14億美元,2011年4月21日向世界推出產品,售價每架3500萬美元,價格相當低廉,首批產品由俄國民航公司Aeroflot,和亞美尼亞民航公司Armavia採用。
這次SSJ 100 展示飛行的對象是亞洲六個買主國,爲「歡迎亞洲展示之旅」推銷運動的一環,在印尼之前已去過哈薩克、巴基斯坦、緬甸,之後未完成的行程是:寮國和越南。這六國共向蘇愷訂購了該型飛機170架,包括印尼訂購的42架。整個「歡迎亞洲展示之旅」活動還包括其他亞洲買主國,目標銷售數是1000架。
這架展示飛機的機長曾是蘇愷公司資深試飛員,也是2008年5月19日SSJ 100 出廠首次試飛的試飛員,對該型飛機的操作相當熟悉,隨機共有機組人員6人,蘇愷公司的代表2人,另有一位隨機來的俄國人是俄國旅遊部落格作家杜藍。該機抵達印尼之前,從北半球飛到南半球通過赤道時,杜藍曾在飛機上光著上身化妝成海神波塞冬(Poseidon)的模樣 ,並向駕駛艙(cockpit) 內的飛行員灑水搞笑,飛行員也暫時不關注飛行任務,而忙著爲假海神杜藍拍照。
2012年5月9日下午雅加達「海林•普丹納可索馬」國際機場(Jakarta Halim Perdanakusuma International Airport) 冠蓋雲集,印尼各民航界有權決定採購飛機的人物,印尼交通部的主管官員,意大利、法國、和美國來的貴賓,以及國內外媒體採訪人員都在機場觀看一架俄製蘇愷超級噴射100型客機降落,今天該機首次來印尼向買家展示,並準備作多次帶貴賓試乘,這是今天展示飛行的第一航次,在半小時前起飛,從雅加達所在地西爪哇島的北海岸起飛,飛行高度11000英呎(3353 米),向南,越過沙拉克山區(Mount Salak),到西爪哇的南海岸,俯瞰佩拉布漢拉都(Pelabuhan Ratu)馬蹄形美麗漁港,一路順時鐘轉圈飛行(right orbit)沿爪哇島西端海岸迴轉,返回雅加達機場。大家的目光和記者們的長鏡頭都跟著這架飛機平穩地降到跑道上,漸漸滑行到貴賓們等待的停機坪,圓滿完成在印尼的第一航次展示飛行。
第二航次展示飛行於14:00時起飛,機上有機員6人、蘇愷公司代表2人、貴賓乘客37人。那位扮海神的俄國旅行作家杜藍因爲要攝録飛機起飛的情景而未登機。14:21時該機向航控中心通話稱前方天氣不佳要求准許飛行高度從11000呎(3353米)下降到6000呎(1829米),航控中心確認後即予許可。這項要求奇特之處是:在天氣不佳情況下照常理應該調升飛行高度,爬到雲層上方飛行,鮮有用降低高度來紓解的。飛機請求調降高度時的位置在雅加達南方約75浬(139公里)的平坦陸地上空;在7254呎(2211米)髙的沙拉克山東北方13浬(24公里);距離起伏的山區地帶7浬 (13公里)。這是飛機和航控中心的最後一次通話,從此以後就渺無音信了。
5月9日當天印尼當局就組成了空中和地面的搜救隊,搜救行動至天黑而叫停。次日繼續進行捜救,09:00時從空中發現蘇愷超級噴射機的殘骸。在沙拉克山的峭壁上,飛機碎片殘骸從6270呎(1911米)高處的撞擊點向下散落至5200呎(1600米)高處。這可說明,飛機降低高度後並未向南遇海岸後順時鐘方向沿海岸繞過爪哇島西端,避開山區返回雅加達;而是降低高度後即刻順時鐘方向飛行,企圖通過沙拉克山區返回雅加達。飛行員可能關閉了飛機接近山丘的警報系統,在山溝中表演特技飛行逞能。根據俄國Zhukovsky航空學校的類比模擬分析,撞山前駕駛艙的門開著招待乘客在駕駛艙觀看擋風窗外的前景。對照該機到達印尼之前的飛行報導,這種情形是有可能。出事現場無生還者的跡象,救援人員不能從空中前往,出動了多個徒步救援隊,但在5月10日天黑前無人能夠攀登到達。
兩個「黑盒子」(Black Boxes):駕駛艙錄音記錄器(Cockpit Voice Recorder) 於5月15日尋獲;飛行資料記錄器(Flight Data Recorder)於5月31日尋獲。印尼當局聲稱會主導調查此一民航意外事故,並要俄國配合協助調查,但拒絕了俄國索回黑盒子,預計調查時間約需12個月。到目前爲止SSJ 100 所有訂單都未受太大影響,因初步分析此次事故的原因都偏向飛行員失誤成份多,並非飛機本身的問題。
現在讓我們聽聽俄國知名作家對俄國飛行員的行爲規範有何看法,這也可反映俄國社會對飛行員的職業規範要求有何不同。
這位在飛行中扮成海神,向飛行員噴水的作家,空難那次因在地面拍攝飛機起飛鏡頭而未登機,幸運逃過一劫後,從雅加達回到莫斯科時接受美國時代雜誌訪問,他認爲那次在飛行中通過赤道,他扮海神向駕駛艙飛行員噴水之事不傷大雅,並不犯規。對這次空難,他認爲兩位飛行員都是有資格的高手,如果他們把飛機飛高30米,或飛偏右40米就成功飛過這座山了。在俄國作家的觀念𥚃這次空難之所以形成不過是三、四十米之差;他沒有看到根本的大錯是任意冒險爲滿足貴賓體驗緊張飛行的慾望,也爲滿足飛行員自己受到被崇拜的虛榮心。被很多俄國人愛戴的作家,他的觀念可作爲俄國文化的抽樣,難怪在這樣的文化下俄國的航空安全是世界最差的。
Monday, June 18, 2012
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